Tohtori Pentti Arajärven artikkeli Stakesin Terve Kunta -seminaarissa 26.-27.1.2005

Stakesin Terve kunta -päivät 26.-27.1.2005 Puhetta paremminvointiyhteiskunnasta

Hyvinvointivaltion ja -yhteiskunnan hyvinvointitehtävien tulee täyttää eettisesti, moraalises-ti, taloudellisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävällä tavalla asukkaiden tarpeita. Lisäksi toimin-nan tulee olla subjektiivisesti hyväksyttyä ja myös rakentaa elinkeino- ja työelämän ja julki-sen toiminnan toimintaedellytyksiä. Hyvinvointi luo yrityksille ja elinkeinotoiminnalle edelly-tykset tuottavaan ja taloudelliseen toimintaan kouluttamalla väestöä, tuottamalla tervey-denhuoltoa ja ympäristönsuojelua, tarjoamalla sosiaalipalveluilla mahdollisuuksia työllisty-miseen ja vapauttamalla työvoimaa esimerkiksi vanhusten- ja lastenhuollosta työelämään. Kyseessä ovat niin ehkäisevät kuin korjaavat toimet. Kokonaisuuden tavoite on toimiva yksilön vapauden, tasa-arvon ja yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden kohtuullisesti takaava yhteiskunta.

Perimmäinen vastuu hyvinvoinnista on aina yksilöllä. Perusoikeustasolla tätä heijastaa perustuslain 18 §:n 1 momentti, jonka mukaan jokaisella on oikeus hankkia toimeentulon-sa valitsemallaan työllä, ammatilla tai elinkeinolla. Vaikka kyseessä on muodollisesti vapa-usoikeus, tulee säännös tulkita myös yksilön ensisijaiseksi vastuuksi omasta ja perheensä toimeentulosta sen eri ulottuvuuksissa. Samalla on kuitenkin muistettava yhteinen vastuu kaikista niistä, jotka eivät syystä tai toisesta kykene hankkimaan toimeentuloaan ja huoleh-timaan itsestään. Edelleen perustuslakia lukien tällaisia perusteita ovat työttömyys, työky-vyttömyys, sairaus, vanhuus, lapsen saaminen ja huoltajan menettäminen. Vielä on todet-tava yhteinen vastuumme opiskelun aikaisesta toimeentulosta, lasten toimeentulon ja huo-lenpidon varmistamisesta sekä tietysti syystä tai toisesta vailla toimeentuloa ja huolenpitoa olevat, onpa syy mikä hyvänsä.

Hyvinvointiyhteiskunnan ja varsinkin sen tulevaisuuden olennainen osa on oikeus koulu-tukseen. Perusopetuksen kuulumisen kaikille julistaa jo jokainen ihmisoikeussopimuskin. Sen lisäksi on huolehdittava peruskoulun käyneiden jatkokoulutuksesta ja kaikkien mah-dollisuudesta hankkia itselleen ammatti. Erittäin huolestuttavaa on runsas kymmenen pro-senttia peruskoulunsa päättävistä, jotka eivät jatka perusopetuksen jälkeen missään toisen asteen koulutuksessa. Nämä nuoret eivät näytä olevan mikään ohimenevä ilmiö, vaan kolmenkymmenen vuoden iässäkin näyttää olevan runsas kymmenen prosenttia sellaisia, jotka sinnittelevät pelkän peruskoulun varassa. Tämä on se ryhmä, johon on kaikkein voi-makkaimmin suunnattava toimenpiteitä, jos haluamme varmistaa hyvinvointiyhteiskunnan jatkumisen.

Hyvinvointiyhteiskunnan ylläpidon ideologinen vaara on ns. hyväosaisten kapina. Sen vält-täminen on tärkein peruste sille, että yhteiset palvelut, ennen kaikkea koulutus ja tervey-denhuolto, on pidettävä riittävän korkeatasoisena, jotta varakas väestönosa ei ala hankkia yksityisiä parempia palveluja yksityisiltä markkinoilta. Aikaa myöten he asettaisivat kuiten-kin kysymyksen siitä, miksi heidän tulee osallistua yhteisten palvelujen rahoittamiseen. Tämän tien päässä on jakautuneet palvelut, jossa rappeutuneet julkiset palvelut on varattu vähävaraiselle kansanosalle ja ehkä jopa keskituloisille. Koulutusjärjestelmä monissa maissa on jo tämäntapainen. Me olemme kyenneet välttämään sen ja painekin on purettu erilaisiin painotettuihin opetussuunnitelmiin.

Hyvinvoinnin mahdollinen uhkatekijä on myös julkisen talouden ja kansantalouden kriisi. Euroopan talous- ja rahaliitossa on tietyllä tavalla aina olemassa vaara, että emme kykene ylläpitämään sitä kasvavaa ja tervettä taloutta, jonka tuotosta voidaan poliittisen valinnan perusteella käyttää hyvinvointina. Kriisiytyvä julkinen talous ja valtiontalous johtavat käy-tännössä väistämättä hyvinvointipalvelujen ja etuuksien heikentämiseen, koska niiden osuus yhteiskunnan taloudessa on niin suuri. EMU:n vakauskriteerejä voidaan arvostella ja saattaa olla jopa vahingollista pitää niistä liian tiukasti kiinni. Suomen kansantalous on kuitenkin euroalueesta varsin pieni osa, joten on meidän etumme, että sääntöjä kunnioite-taan.

Kolmas hyvinvoinnin uhka sisältyy jo hokemaksi saakka esille olleeseen väestön vanhe-nemiseen ja ikärakenteen muutokseen. Lähivuosikymmenen aikana Suomen nykyinen varsin edullinen elatussuhde muuttuu varsin epäedulliseksi. Toimenpiteisiin on ryhdytty: eläkejärjestelmää on remontoitu, työssä viihtymisen merkitys on ainakin tunnustettu, kes-kustelua käydään koulutusaikojen tiivistämisestä ja työttömyyden alentaminen ja työlli-syysasteen nostaminen ovat jatkuvasti merkittävästi esillä.

Hyvinvoinnin ja talouden keskinäisen suhteen tarkastelu vääristyy, jos hyvinvointia pide-tään vain julkisen talouden ja kansantalouden kulueränä. Kaikilta olennaisilta osiltaan hy-vinvointipolitiikka on itse asiassa investointi. Erityisen selkeää tämä on koulutuksessa, tut-kimuksessa, tuotekehityksessä sekä ehkäisevässä terveydenhuollossa ja työturvallisuu-dessa. Myös erilaiset korjaavat toimenpiteet, kuten työntekijöiden nopea ja tehokas hoita-minen ja kuntouttaminen työkyvyttömyys- ja sairaustapauksissa on investointi. Sosiaalis-ten ongelmien nopea ratkaisu ja kustannusten minimointi niissä on varmasti kannattavaa. Monet sosiaalipalvelut luovat tosiasiassa edellytyksiä työllistymiselle ja ovat jopa aivan perustavanlaatuisia ylipäänsä työelämään osallistumiselle.

Yksi aikamme ns. megatrendi ja sen myötä myös hyvinvointietuuksien ja varsinkin sosiaa-li- ja terveydenhuollon palvelujen trendi näyttää olevan yksilöllisyyden korostaminen, joka johtaa palvelurakenteen ja sen rahoituksen uuteen perustelemiseen. Rahoitusvastuuta ollaan mielellään siirtämässä palvelujen käyttäjille. Palvelujärjestelmiä puretaan, toistai-seksi kuitenkin vain kuntien ns. vapaasta toiminnasta, kuten leikkipuistojen ruokailusta. Tällaiset ovat kuitenkin indikaattoreina äärettömän herkkiä ja osoittavat sen kaltaista yhtei-söllisyyden rapautumista, jota on pidettävä varsin huolestuttavana. Yhteisistä lakisääteisis-täkin palveluista esimerkiksi mielenterveyden avohuollon ja päihdehuollon heikko kunto ovat huolestuttava piirre. Suuntaus on huolestuttava siinäkin mielessä, että yhteistoiminta näyttää yhteisön menestymisten kannalta selvästi edullisemmalta toimintatavalta kuin yksi-löiden kilpailu.

Samaan yksilöllisyyden korostumiseen liittyy myös markkinaistaminen. Kilpailulla haetaan kustannustehokkuutta osittain siitä riippumatta, ovatko palvelut kilpailutettavissa. Sosiaali-palvelujen ensisijainen tehtävä on kuitenkin tasa-arvon toteuttaminen ja yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden edistäminen siten, että julkinen valta turvaa riittävät sosiaali- ja ter-veyspalvelut alueellisestikin tarkasteltuna kaikille. Sosiaaliturvan tavoitteena on köyhyyden ja syrjäytymisen poistaminen, tulonjaon tasoittaminen, väestön toimeentulon ja tarpeiden tyydyttäminen sekä yhteiskunnallisen koheesion toteuttaminen. Voiton tavoitteluun perus-tavalla järjestelmällä tämä ei onnistu. Lisäksi yksilötasolla voidaan väittää merkitystä ole-van sillä, otetaanko lapsi syliin tai keskustellaanko vanhuksen kanssa, mitä kaupallinen tehokkuus ei hae.

Yhtä markkinaistamisen piirrettä edustaa Euroopan unionin direktiiviehdotus palveluista sisämarkkinoilla. Sen tavoitteena on luoda oikeudellinen järjestely, jolla poistetaan palvelu-jen tarjoajien sijoittamisvapauden ja rajan yli tarjottavien palveluiden vapaan liikkuvuuden esteet. Direktiiviehdotuksen pohja on järkevä. Se ei pakota kuntia kilpailuttamaan palvelu-ja, mutta jos kunta päättää kilpailuttaa, voidaan kysyä, miksei toisesta EU-maasta oleva palvelun tarjoaja tulisi kysymykseen.

Valtioneuvoston direktiiviehdotusta koskevassa kirjelmässä eduskunnalle todetaan, että koulutus-, terveys- ja sosiaalipalvelut kuuluvat direktiivin soveltamisalaan vain silloin, kun niistä suoritetaan tuotantokustannuksiin nähden huomattava vastike. Tämä kanta perustuu Euroopan yhteisön tuomioistuimen kantaan, jonka mukaan vähäinen vastike ei vielä luo samantapaisissa muissa tilanteissa palvelumarkkinoita. Direktiiviehdotus ei kuitenkaan puhu vähäisestä vastikkeesta vaan vastikkeettomasta palvelusta. Kanta on EY-tuomioistuimen tulkinnan varassa.

Kun kunnat ostavat yksityiseltä sektorilta palveluja, kyseessä ilmeisesti on vastikkeellinen toiminta, vaikka palvelun loppukäyttäjä, potilas tai sosiaalihuollon palvelun käyttäjä, ei merkittävää vastiketta maksaisikaan. Epäselvää direktiiviehdotuksen kannalta on se, onko kunnan kuntayhtymältä hankkima terveydenhuoltopalvelu ostopalvelu eli täyttääkö maksu-suoritus vastikkeen määritelmän. Kunnat joutuisivat myös varsin uuteen asemaan, jos nii-den pitäisi määritellä kuntayhtymältä ostamansa palvelut ostopalveluiksi ja toteuttaa han-kintalainsäädännön mukainen kilpailutus näissäkin tapauksissa ja samalla määritellä laatu-taso sellaiseksi, että se tyydyttää suomalaiset vaatimukset.

Varsinainen ongelma on kuitenkin alkuperämaaperiaate, joka on johtava periaate direktii-viehdotuksessa. Taustalla on ilmeisesti tavaroiden liikkuvuutta koskeva ajattelu, että pien-ten tavaroiden tarjoamisessa ei ole järkevää, että jouduttaisiin aina soveltamaan 25 jä-senmaan erilaisia lainsäädäntöjä, joten selvintä on soveltaa alkuperämaaperiaatetta. Pal-velujen osalta tämä on varsin ongelmallinen ajatus. Vaikka direktiiviehdotuksen mukaan pyritään standardien ja valvonnan yhdenmukaistamiseen, perustuu valvonta enimmiltään erilaiseen tietojen vaihtoon ja alkuperämaan järjestelmään. Suomessa saattaisi syntyä kahden erilaisen standardin tarjonta, kun osaan palveluista noudatettaisiin kotimaista val-vontaa ja laatutasoa ja toiseen jonkin muun jäsenmaan valvontaa ja laatutasoa. Esimer-kiksi potilasvahinkolain mukainen menettely saattaisi vaarantua.

Eduskunnan suuri valiokunta onkin lausunnossaan linjannut eräitä varsin keskeisiä seikko-ja direktiivin suhteen. Ensinnäkään se ei saisi vaikuttaa jäsenvaltioiden oikeuteen ja mah-dollisuuksiin itse päättää yleishyödyllisten palvelujen, kuten koulutus-, sosiaali- ja terveys-palvelujen järjestämis- ja rahoitustavoista. Palvelujen valvonnan tulee tapahtua kaikissa tapauksissa kohdemaasta. Direktiivi ei saisi myöskään vaikuttaa kilpailutusvelvoitteeseen kunnan hankkiessa palveluja toiselta sairaanhoitopiiriltä, toiselta kunnalta tai kuntayhtymältä. Alkuperämaaperiaatetta ei tule soveltaa sosiaali- ja terveyspalveluihin. Näillä vaatimuksilla asiallisesti ottaen viedään pohja pois ehdotetun kaltaisen direktiivin ulottamisesta erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Euroopan unionin perustuslaillisen sopimusluonnoksen sosiaalipolitiikkaa koskevat osat ovat osaltaan mielenkiintoisia. Yleisesti sosiaaliturva määritellään ns. jaetun toimivallan piiriin kuuluvaksi asiaksi. Kuitenkin sopimusluonnoksen I-15 artiklassa sosiaalipolitiikka on kytketty talous- ja työllisyyspolitiikkaan eli ns. Lissabonin strategiaan. Tällöin sosiaalipolitii-kan asema muodostuu varsin epäselväksi tai erikoiseksi. Ilmeisesti sosiaalipolitiikka osana Lissabonin strategiaa on eri asia kuin sosiaalipolitiikka unionin muuna toimintana. Asiassa ei välttämättä ole mitään pahaa, mutta tilanne ei ole omiaan selkeyttämään sosiaalipolitii-kan asemaa unionin politiikassa.

Perustuslaillisen sopimuksen uudistamiseen liittyy myös se, että yleishyödylliset palvelut voidaan määritellä eurooppalailla. Perinteisesti ne ovat olleet sellaisia kuin sähkö-, posti- ja puhelinpalveluja, mutta niiden laajeneminen sosiaali-, terveys- ja koulutuspalvelujen alu-eelle on selvästi käynnissä. Tätähän palveludirektiivikin heijastaa. Huomion arvoista on myös, että sopimusluonnoksen III-136 artiklan mukaan mm. sosiaaliturva-asetuksen 1408/71 muutokset tulevat määräenemmistöpäätösten varaisiksi. Tämä sinänsä on var-maan välttämätöntä ja jopa tavoiteltavaa, jotta 25 jäsenen unionissa voidaan toteuttaa tar-vittavat ja järkevät toimenpiteet. Suomen ja varmaan myös Ruotsin kannalta ongelmallista on sosiaaliturvajärjestelmien pohjan erilaisuus, joka jo monella tavalla näkyy toiminnas-samme. Suojarakenteena sopimusluonnoksen III-136 artiklassa on, että muutokset voi-daan siirtää käsiteltäväksi Eurooppa-neuvostossa, jolloin korkeimmalla poliittisella tasolla viime kädessä voidaan rakentaa sosiaalipolitiikan turvaa.

Suomi on perinteisesti sosiaalipolitiikan suhteen toiminut unionissa varsin varovaisesti. On kuitenkin muistettava, että aloitevalta on aina komissiolla ja Suomen sosiaalipoliittisen jär-jestelmän perusratkaisut eroavat EU:n suurten jäsenmaiden perusratkaisuista. Sosiaalipo-litiikkaa paitsi kytketään voimakkaasti työllisyys- ja talouspolitiikkaan sille myös syntyy juri-disia ja tosiasiallisia rajoitteita. Kansallisesti olennaista on vahva talous ja sen luomat sosiaalipoliittisen liikkumisen mahdollisuudet. Paine eurooppalaiseen sosiaalipolitiikkaan on vahva ja siksi on painotettava vahvaa kansallista perusrakennetta.